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医学专科病历的书写要点(二)

时间:2009-06-26  来源:Med999网作者:admin
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(8)虹膜:颜色、纹理,有无前后粘连、新生血管、脱色、萎缩、结节、缺损、根部断离及震颤。IOh医家园

(9)瞳孔:大小、形状、位置、调节与集合反射,对光反应,有无膜闭或闭锁。IOh医家园

(10)晶状体:有无,位置,透明或混浊情况,有无色素沉着。IOh医家园

(11)玻璃体:有无混浊、积血、积脓、异物、寄生虫、新生血管、变性、脱离及增殖性病变等,,IOh医家园

(12)眼球、眼肌:有无眼球突出、陷没、震颤,有无斜视及眼肌运动障碍等。IOh医家园

(13)测眼压。IOh医家园

(14)眼底:需绘图说明。IOh医家园

(15)屈光:屈光性质及度数。IOh医家园


耳鼻喉科病历IOh医家园

1.现病史IOh医家园

1)耳部病史IOh医家园

(1)耳痛:部位、性质、程度。IOh医家园

(2)耳鸣:时间(持续性、间歇性),强度(比喻某种声音)。IOh医家园

(3)耳聋:突发性、进行性,程度。IOh医家园

(4)眩晕:频发、偶发,发作时有无恶心、呕吐、耳内胀满感、步态异常、站立不稳及其倾倒方向。IOh医家园

(5)分泌物:时间(持续性、间歇性),性质(脓性、血性、粘液性),量,气味等。IOh医家园

2)鼻部病史IOh医家园

(1)鼻塞:持续性、间歇性、交替性。IOh医家园

(2)分泌物:性质(脓性、粘液性、水样、血性、干痂),程度(少、中、多),与体位的关系。IOh医家园

(3)嗅觉:减退、丧失、异常。IOh医家园

(4)鼻出血:频发、偶发,每次出血量。IOh医家园

(5)有无鼻部外伤、出血、肿胀和骨折。IOh医家园

3)咽喉部病史IOh医家园

(1)有无咽喉疼痛、干燥不适、异物阻塞、吞咽困难、食物返流等。   (2)有无声音嘶哑、发音障碍。IOh医家园

2.专科检查IOh医家园

1)耳IOh医家园

(1)耳廓:有无畸形、增厚、红肿、牵引痛,耳屏有无压痛,耳后沟是否消失,耳廓周围有无瘘管。IOh医家园

(2)外耳道:有无耵聍栓塞、霉菌、异物、红肿、分泌物或新生物。IOh医家园

(3)鼓膜:鼓膜活动情况,有无充血、肿胀、混浊、增厚、萎缩、鼓室积液影、疤痕、肉芽、穿孔(大小、部位),脓液性质,中耳腔有无肉芽、胆脂瘤。IOh医家园

(4)乳突:有无红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕。IOh医家园

(注:耳科患者另附听力检查,鼓膜病变需绘图说明。)IOh医家园

2)鼻IOh医家园

(1)外鼻:有无畸形、压痛、红肿。IOh医家园

(2)鼻前庭:鼻毛分布情况,有无触痛、疖肿、糜烂、皲裂、结痂。IOh医家园

(3)鼻甲:有无充血、水肿、苍白、肥厚、干燥、萎缩和息肉样变。IOh医家园

(4)鼻道:有无脓液(体位引流情况)、粘液、痂皮、息肉、新生物。IOh医家园

(5)鼻中隔:有无偏曲、棘、嵴,粘膜有无糜烂、出血或穿孔及其部位。IOh医家园

3)咽IOh医家园

(1)鼻咽部:粘膜有无充血、粗糙、浸润、溃疡、新生物,腺样体大小。IOh医家园

(2)口咽部:IOh医家园

软腭:有无水肿、麻痹、下塌、悬壅垂偏斜、溃疡。IOh医家园

前后腭弓:有无充血、肿胀、溃疡、隆起、伪膜、新生物。IOh医家园

咽后壁:有无肿胀、淋巴滤泡、溃疡、干燥、干痂,咽侧索有无肥厚。  会厌:类型,有无红肿、新生物。IOh医家园

梨状窝:有无新生物、积液。IOh医家园

室带(假声带):有无红肿、增厚。IOh医家园

声带:运动是否对称,有无闭合不良、充血、水肿、新生物。IOh医家园

杓状软骨:运动情况,有无红肿、糜烂、新生物。IOh医家园

(注:声带病变需绘图说明。)IOh医家园

4)颈部及淋巴结IOh医家园

注意颈部及喉外部甲状软骨及环状软骨的外形,有无增厚、肿胀、压痛,吞咽时喉部情况,左右推动喉部时有无摩擦音。颈部淋巴结有无肿大(大小、数目、硬度,散在或融合),有无压痛及粘连。IOh医家园


口腔科病历IOh医家园

1.现病史IOh医家园

(1)颌面部炎症性疾病:发病时间,病程缓急,张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度,肿痛的中心部位,全身反应的症状。IOh医家园

(2)颌面部创伤:部位、出血量,有无骨折及异物存留;有无恶心、呕吐、耳漏、鼻漏、呼吸困难、休克、昏迷等,其程度和持续时间;有无颅脑和颈部多发伤。IOh医家园

(3)口腔颌面部肿瘤:原发部位、生长速度、病程长短,有无疼痛、出血、溃疡,口腔内修复物的摩擦情况,既往手术或其他治疗情况。IOh医家园

(4)口腔颌面部畸形:先天性畸形对进食、语言功能的影响,呼吸道感染的频度和程度,病理畸形的发病和形成畸形的全过程,口腔功能障碍种类、程度及诊疗情况。IOh医家园

2.过去史、个人史、家族史IOh医家园

口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好;口腔颌面部畸形应询问父母是否近亲结婚,母亲孕期健康情况,有无外伤等。IOh医家园

3.专科检查IOh医家园

1)颌面部检查IOh医家园

(1)面颊部:颜面部外形是否对称,有无畸形;皮肤颜色,有无疤痕、红肿、伤口、溃烂、瘘管及新生物(记录其部位、大小及与深层组织关系)。IOh医家园

(2)唇及口角部:形态、大小,有无畸形、缺损,粘膜色泽,有无红肿、糜烂、溃疡、脱屑、皲裂及新生物(记述其部位及范围)。IOh医家园

(3)上下颌骨:大小、外形是否对称,有无膨隆或缺损(记录其部位及病损范围),骨面有无乒乓球感,骨折(部位,开放或闭合性,有无移位、骨擦音、张口受限、错乱、血肿)。IOh医家园

(4)头颈部淋巴结(包括枕、耳前、耳后、腮腺、面、颏下、颈及锁骨上淋巴结):肿大淋巴结的部位、大小、数目、硬度、活动性,与皮肤或基底部有无粘连,有无压痛及波动感。IOh医家园

2)口腔检查IOh医家园

(1)口腔前庭:唇、颊系带的位置,唇颊及牙龈粘膜的色泽,有无伤口、瘘管、溃疡或新生物;腮腺导管开口有无红肿,导管口排出物的量与性质(清亮、浑浊或脓液)。IOh医家园

(2)牙齿、牙周及咬合:牙齿的数目(缺失或增多)及排列情况;有无龋齿、牙冠变色(必要时做活力测验)、牙折、叩痛,咬合关系;牙周有无红肿、增生、肥大、萎缩、溢脓及牙周袋、牙结石。IOh医家园

(3)固有口腔IOh医家园

腭:硬、软腭有无红肿、溃疡、畸形及新生物(大小、硬度、活动度),软腭运动情况,有无发音、吞咽等功能障碍。IOh医家园

舌:观察舌质及形态,舌系带附着位置及长度是否正常,活动度是否受限或偏斜;舌背粘膜及乳头情况,有无皲裂、溃疡、肿块(记录大小、范围、硬度、活动性,有无触压痛及浸润);舌感觉有无异常。IOh医家园

口底粘膜:有无充血、肿胀、溃疡及新生物;颌下腺导管开口处有无红肿、溢脓,扪诊有无导管结石。IOh医家园

3)颞颌关节检查IOh医家园

关节处有无红肿或畸形,耳屏前及外耳道指诊有无压痛,张闭合有无障碍、疼痛和弹响,两侧髁状突运动是否对称,咬合关系是否正常。IOh医家园

4)涎腺检查IOh医家园

主要检查腮腺、颌下腺及舌下腺有无红肿、压痛、肿块(大小、形态、硬度、活动性),导管口有无导红肿,有无导管结石、导管溢脓。IOh医家园


皮肤科病历IOh医家园

1.现病史IOh医家园

(1)发病的原因和诱因:如与饮食、职业、用药、生活环境、情绪及其他内外因素等的关系。IOh医家园

(2)疾病的初发情况:病期、部位、损害性质、前驱症状等。IOh医家园

(3)疾病的发展情况:皮疹的发展顺序、速度和规律。IOh医家园

(4)自觉症状:主要症状及伴发的其他系统症状。IOh医家园

(5)发病后的治疗情况:方法、药名、剂量、效果及反应。IOh医家园

(6)复发情况及规律。IOh医家园

(7)传染性皮肤病应详细询问传染源、传播途径和传播方式。IOh医家园

2.过去史IOh医家园

以往有无类似病史:过敏性皮肤病(如药疹、接触性皮炎)应详细询问过敏史。IOh医家园

3.个人史IOh医家园

职业、婚姻、嗜好、文化程度。IOh医家园

4.家族史IOh医家园

近亲及远亲中有无同本病相关的病史、父母是否近亲结婚。IOh医家园

5.专科检查IOh医家园

观察皮疹应注意下列特点:IOh医家园

(1)部位:按解剖部位描述。IOh医家园

(2)性持:区别是原发疹还是继发疹,是一种性质的皮疹还是多种性质的皮疹。IOh医家园

(3)形态:圆形、椭圆形、多角形、环形、线形、不规则形等。

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