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医学专科病历的书写要点(二)

时间:2009-06-26  来源:Med999网作者:admin
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应较为详细地记录。IOh医家园

4.生育史IOh医家园

胎次、产次、分娩情况、末次妊娠时间。IOh医家园

5.体格检查IOh医家园

(1)腹部检查:形态,有无肌紧张、压痛、反跳痛(尤其是下腹),有无肿块(部位、大小、形状、质地、活动度、压痛)及移动性浊音。IOh医家园

(2)妇科检查:IOh医家园

外阴:已产式还是未产式,发育、阴毛、阴蒂、前庭大腺、会阴、尿道口情况,有无赘生物、畸形。IOh医家园

阴道:发育、粘膜情况,有无畸形、分泌物及出血(量、色、气味),白带及其性状。IOh医家园

宫颈:大小、质地,是否光滑,有无裂痕、糜烂(轻、中、重度)、外翻、赘生物、举痛。IOh医家园

宫体:大小、形状、位置、质地、活动度、压痛、畸形。IOh医家园

附件:压痛、肿块大小、质地、位置、活动度,左右两侧分别查明并记录。IOh医家园


产科病历IOh医家园

1.妊娠情况IOh医家园

现在妊娠的情况,早、中、晚期妊娠经过以及入院前情况(如妊娠反应、胎动出现时间,头痛、头昏、水肿、气急、抽搐、阴道流血等的出现时间、性质)。IOh医家园

2.月经、婚姻、过去妊娠及生育史IOh医家园

同妇科病历。IOh医家园

3.过去史IOh医家园

有无心、肾、肝、肺疾患,有无高血压、糖尿病及外伤史。IOh医家园

4.围产保健、高危因素、实验室及特殊检查记录IOh医家园

5.家族史IOh医家园

有无遗传性疾病。IOh医家园

6.诊断IOh医家园

应包括:IOh医家园

(1)妊娠×周,第×胎,第×产,胎方位。IOh医家园

(2)妊娠并发症。IOh医家园

(3)妊娠合并其他内、外科疾病。IOh医家园

(4)其他诊断。IOh医家园

7.产程图IOh医家园

产时应用产程图监护产程,描绘应完整、正确、及时。IOh医家园


儿科病历IOh医家园

1.过去史IOh医家园

(1)与现病相同或类似的疾病。IOh医家园

(2)急性传染病史。IOh医家园

(3)药物及其他过敏史。IOh医家园

(4)创伤、手术史。IOh医家园

2.个人史IOh医家园

应从以下四个方面重点描述:IOh医家园

(1)出生史:胎次、产次、孕期、生产方式(顺产或难产),接产方式及地点(新法或旧法,,医院或家中),出生时体重,出生时情况,必要时加问母亲孕期营养及健康情况。IOh医家园

(2)喂养史:喂养方式(母乳、人工、混合喂养);人工喂养者询问其理由,乳品种类(奶粉、鲜奶)、调配方法、份量(一日几次、每次毫升数);加添辅食品的日期、种类、份量和方法,断奶日期及有无困难。(婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点描述。年长儿可从略,但应询问饮食习惯及现在食谱、食欲和大便情况。)IOh医家园

(3)生长发育史:体格发育(何时能竖头、独坐、独步,何时出第一颗牙,身高、体重增长情况),智力发育(何时能笑、能认人、能发单字及短名;如已入学,应询问其学习成绩及一般活动情况)。IOh医家园

(4)预防接种史:包括结核、麻疹、脊髓灰质炎、流脑、乙脑、百日咳、白喉、破伤风、乙型肝炎等病的预防接种,记录接种时年龄、反应及最近一次的接种时间。(卡介苗接种后6周是否复查,结果如何?)IOh医家园

3.家庭史IOh医家园

(1)家庭成员及密切接触者的健康情况。IOh医家园

(2)有无家族性或遗传性疾病史及传染病史。IOh医家园

(3)父母年龄、职业,是否近亲结婚。IOh医家园

(4)母亲各次分娩情况,孕期健康情况。IOh医家园

(5)同胞健康情况(死亡者应询问死亡原因及死亡年龄)。IOh医家园

4.体格检查IOh医家园

(1)体重、体温、呼吸、脉搏(血压、身长、头围、胸围是否测量视年龄与病情而定),发育营养状?r,精神状态(灵活、呆滞、安静、烦躁),皮肤弹性,皮下脂肪的分布和充实度,有无出疹和淤点。IOh医家园

(2)头部及其器官:头颅颅缝闭合情况,囟门(大小、闭开、凹隆),颅骨有无软化;有无鼻周青紫和鼻翼扇动;口腔(气味、有无张口呼吸);唇(颜色,有无疱疹、皲裂、溃疡、畸形、色素沉着,口角有无溃疡),牙(数目、形状,有无龋齿),龈(色泽、肿胀、溃疡、出血、溢脓),舌(形态,舌质、颜色、舌苔、乳头,有无溃疡、异常色素,动作、对称性,是否伸出口外),舌系带(有无溃疡、过短)。舌下有无囊肿,口腔粘膜(颜色、腮腺管开口情况,有无淤点、溃疡、麻疹粘膜粘膜斑、鹅口疮),腭(有无腭裂、上皮珠、淤点、溃疡),咽(颜色、吞咽情况、悬壅垂动作),喉(有无声音嘶哑、失音、喘鸣声),扁桃体(大小、充血程度,有无分泌物或假膜)。IOh医家园

(3)胸部:胸廓有无畸形(鸡胸、肋串珠、赫氏沟)和三凹征。心前区有无隆起,心界大小和位置(包括上界及左右缘。心左界以左乳线为准,右界以胸骨右缘为准,可记录为在其内或外几厘米)。心脏听诊。IOh医家园

(4)腹部:脐部有无出血、分泌物和脐疝。IOh医家园

(5)肛门:有无畸形、脱垂和肛裂。IOh医家园

(6)外生殖器:男性外生殖器的形状,睾丸有无下降,有无阴囊水肿、疝和鞘膜积液;女性的尿道、阴道有无畸形和分泌物。IOh医家园

(7)四肢:有无畸形("O"形或"X"形腿)、骨骺端肥大和杵状指(趾)。IOh医家园

(8)神经系统:必要时需做运动、感觉及其他有关检查小婴儿需做拥抱反射、握持反射、吸吮反射和觅食反射检查。IOh医家园


新生儿科病历IOh医家园

1.现病史IOh医家园

详细询问胎次、产次、孕期(周)及生产方式(顺产、异常胎位、胎吸、产钳、剖腹产)。如为早产,应询问原因、出生地点;如不在医院出生,应问接生情况、接生用具(消毒情况),总产程(小时)第二产程(小时),破羊水时间、量和性质(清、混浊、有无特殊臭味)。出生时情况(有无窒息及其程度、青紫、苍白、哭声,Apgar评分,抢救用药)。出生时体重,新生儿黄疸出现及消退时间。开始喂奶时间,喂养方式(母乳、人工、混合喂养),人工喂养的现由、乳品种类(奶粉、鲜奶)、调配方法和份量(毫升数、每日几次)。胎粪排出时间,脐带情况(脱落时间、有无异常),胎盘情况。早产儿或小样儿要进行胎龄评分。毳毛、耳廓、足底纹、指(趾)甲情况,前(后)囟门大小,皮肤皱纹。男婴睾丸有无下降,女婴大阴唇发育情况。IOh医家园

预防接种情况(包括乙型肝炎疫苗)。IOh医家园

母亲孕期疾病史及用药情况,分娩过程及有无并发症。IOh医家园

2.体格检查IOh医家园

(1)注意囟门大小、紧张度,有无隆起和凹陷,头颅有无血肿,头围,有无颅骨重叠或裂开,身长,胸围。IOh医家园

(2)脐带是否脱落,脐部干燥情况。IOh医家园

(3)神经反射(吸吮、觅食、握持、拥抱反射),肌张力评分。IOh医家园


眼科病历IOh医家园

1.现病史IOh医家园

(1)视力减退:发生的时间,是突然黑?还是逐渐缓慢减退,能否矫正,屈光性质及度数。IOh医家园

(2)有无视物变形、复视、雾视、虹视、闪光感或飞蚁症等。IOh医家园

(3)有无夜盲,晚间能否走黑路,是否碰墙、绊脚或蹒跚等。IOh医家园

(4)有无怕光、流泪,有无眼球疼痛(转动痛、牵拉痛、胀痛或钝痛)。IOh医家园

(5)有无眼外伤(机械性、化学性、热烧伤、辐射性),致伤物的种类(金属性、非金属性),有无眼内异物。IOh医家园

2.家族史IOh医家园

着重询问与全身疾病有关的病史(如高血压、糖尿病、血液病、代谢与内分泌疾病)及遗传性疾病史。IOh医家园

3.专科检查IOh医家园

(1)视力:远视力、近视力、矫正视力、光感、定位及色觉等。IOh医家园

(2)眼睑;有无充血、水肿、淤血、裂伤、疤痕、气肿、缺损、肿块、压痛及睑缘糜烂,注意眼睑位置、眼裂大小、闭合情况及睫毛情况等。   (3)泪器:有无溢泪,泪点位置和大小;泪囊部皮肤有无红肿,压迫泪囊部有无分泌物自泪点溢出,泪囊部有无肿块、压痛、瘘管;冲洗泪道是否畅通;泪腺有无下垂、肿大及压痛。IOh医家园

(4)结膜:睑结膜有无充血、血管纹理不清、浸润、肥厚、乳头、滤泡、疤痕、异物、结石、溃疡、肉芽组织增生、眼球粘连、新生物及异物;球结膜有无充血、出血、水肿、干燥、粘连、增生、疱疹及外伤等。IOh医家园

(5)角膜:形态、大小,有无混浊、浸润、溃疡、血管翳及荧光素染色等情况,有无角膜后沉淀物、异物及外伤等。IOh医家园

(6)巩膜:颜色,有无色素、充公血、结节、疱疹、隆起、压痛、新生物及外伤等。IOh医家园

(7)前房:深浅(轴深或房周深),有无房水混浊、积脓、积血及异物等。

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