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医学专科病历的书写要点(二)

时间:2009-06-26  来源:Med999网作者:admin
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1.现病史IOh医家园

(1)首发症状出现的时间、起病缓急、症状加重或减轻的因素、治疗情况和病程的长短等。IOh医家园

(2)头痛:可能的原因、部位、性质、时间、规律、程度、伴发症状,头痛加剧或减轻的因素等。IOh医家园

(3)疼痛:部位、性质、规律、扩散,引起发作加剧的原因,对各种治疗的结果。IOh医家园

(4)麻木:性质、分布、传播、发展过程。IOh医家园

(5)抽搐:初发年龄、有无先兆、抽搐情况、伴发症状、发作持续时间、发作后症状、发作的规律、过去治疗情况,间歇期有无其他症状。IOh医家园

(6)瘫痪:起病缓急、部位、功能障碍程度、伴发症状。IOh医家园

(7)视力障碍:有无复视、视力减退等。IOh医家园

2.过去史IOh医家园

有无脑炎、脑膜炎、慢性支气管炎、外伤、中毒、寄生虫病、心血管病、代谢及内分泌疾病、恶性肿瘤等。IOh医家园

3.个人史IOh医家园

嗜好、饮食习惯、工作能力、社会环境、性功能及月经情况,儿童应注意询问生产经过、身体和智力的发育情况。IOh医家园

4.家族史IOh医家园

要突出遗传史,对各种遗传性疾病均应详细记录。IOh医家园

5.体格检查IOh医家园

应注意有无动脉异常搏动(颞动脉、颈动脉、桡动脉、足背动脉)及血管(如颈部血管)杂音。IOh医家园

6.神经系统专科检查IOh医家园

(1)一般情况:意识、定向力、记忆力、失语、构音、智力。IOh医家园

(2)颅神经检查。IOh医家园

(3)运动:步态、肌力(0~5级)、肌营养状态、肌张力、共济运动[指鼻试验、运动轮替试验、跟膝胫试验、罗姆伯格(Romberg)征]、不自主运动。IOh医家园

(4)感觉:浅(痛、触、温)、深(震动觉、位置觉)、复合感觉(皮层感觉)(定位、辨质、体形觉)。IOh医家园

(5)反射:深反射(肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨骨膜反射、膝腱反射、跟腱反射、髌阵挛、踝阵挛),浅反射(角膜反射、腹壁反射、提睾反射、足?反射、肛门反射),病理反射[霍夫曼(Hoffmann)征、奥本汉姆(Oppenheim)征、巴彬斯基(Babinski)征、戈登(Gordon)征、卡达克(Chaddock)征]。IOh医家园

(6)括约肌功能。IOh医家园

(7)植物神经检查:皮肤色泽、温度、营养状态、汗液分泌、皮肤划痕反应等。IOh医家园

(8)脑膜刺激征:颈项强直、克尼格(Kernig)征、布鲁辛斯基(Brudzinski)征。IOh医家园


神经外科病历IOh医家园

1.现病史IOh医家园

(1)同神经内科。IOh医家园

(2)颅脑损伤:损伤的时间、性质、机理(加速、减速、挤压、传导、"挥鞭"、爆震),头部着力部位,有无原发或再发昏迷及其持续时间,有无中间清醒期(意识好转期)及其持续时间,有无抽搐、呕吐(次数、内容、量),伴随外伤和处理经过。IOh医家园

2.过去史、个人史、家族史IOh医家园

同神经内科。IOh医家园

3.体格检查IOh医家园

急性颅脑损伤的严重程度按国际标准评定(表2)。IOh医家园

(1)轻型:总分为13~15分(伤后意识障碍20分钟内)。IOh医家园

(2)中型:总分为9~12分(伤后意识障碍20分钟~6小时)。IOh医家园

(3)重型:总分为3~8分(伤后昏迷或再次昏迷在6小时以上)。IOh医家园

(国内分型有特重型,其特点为:晚期脑疝,合并多脏器损伤等。)IOh医家园

表2Glasgow  Coma  Scale(GCS)分型IOh医家园

睁眼反应IOh医家园

记分

语言正确IOh医家园

记分

运动反应IOh医家园

记分
可自动睁眼

4IOh医家园

回答正确

5IOh医家园

能执行检查者命令

6IOh医家园

声音刺激后睁眼

3IOh医家园

回答错乱

4IOh医家园

能指出疼痛部位

6IOh医家园

疼痛刺激后睁眼

2IOh医家园

词句不清

3IOh医家园

刺痛时躲避

4IOh医家园

无反应

1IOh医家园

只能发音

2IOh医家园

刺痛时肢体屈曲(去皮层强直)

2IOh医家园

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无反应

1IOh医家园

刺痛时肢体过伸(去大脑强直)

2IOh医家园

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IOh医家园

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IOh医家园

无反应

1IOh医家园


精神科病历IOh医家园

1.现病史IOh医家园

如病程较久,多次发作,应从初病时写起;如病程为发作性、周期性、循环性,应在相应层次中加以描述。注意发作间歇期有无残留症状,治愈者的社会能力如何。对病员自身及周围环境的不安全行为应重点交待。人称要统一,以第三人称书写。IOh医家园

2.过去史IOh医家园

重点询问有无感染、中毒、高热、昏迷、抽搐、脑外伤及重大手术史等;如有,应详细记录当时病情表现及治疗经过,有无并发症或后遗症。IOh医家园

3.个人史IOh医家园

注意了解童年有无不良遭遇。婚姻史要描写配偶的自然、生物和社会学方面的情况。应详细描写病前个性。时间概念要统一,或一律用岁或一律用年,勿岁年混用。IOh医家园

4.家庭史IOh医家园

对家庭每个成员的称谓、姓名、年龄、从事工作、健康情况、性格特点、与病员的关系及对病员的影响等方面应如实记录。必要时对家庭背景、地位、文化情况、经济状况、居住条件、邻里关系等也应描述。IOh医家园

家系精神病包括癫痫及精神发育迟滞,按亲属等级、血缘关系分别询问记录。IOh医家园

5.精神检查IOh医家园

应按精神活动内容分项目进行,对阳性或阴性症状(亦称显性或隐性症状)应详细描述,并应穿插部分有价值的检查问答、实况实录。IOh医家园

6.表格病历IOh医家园

表格病历中各项目均需逐一认真填写,无内容划"/"号。IOh医家园


妇科病历IOh医家园

1.现病史IOh医家园

(1)闭经:以往月经情况,有无伴发症状及服用避孕药或其他激素史。IOh医家园

(2)阴道流血:与月经的关系、数量及持续时间。IOh医家园

(3)腹痛:发病时间、部位、性质、与月经的关系、以往有无类似发作史。IOh医家园

(4)腹部包块:部位、增长速度,有无疼痛或压痛,有无对邻近脏器的压迫症状等。IOh医家园

(5)白带:量、性质、持续时间。IOh医家园

2.婚姻史IOh医家园

结婚年龄、丈夫健康情况,不孕症患者应询问性生活史及丈夫精液检查情况。IOh医家园

3.月经史

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