您当前的位置:首页>写作>临床医疗文书

住院病历书写要求(六)-医嘱书写

时间:2009-06-17  来源:Med999网作者:admin

医嘱是指医师在医疗活动中下达的书面医学指令。长期医嘱为有效时间在24小时以上,当医生开出停止时间后失效。临时医嘱为仅需执行一次的医嘱。gkw医家园

(一)书写基本要求gkw医家园

医嘱内容、起始和停止日期及时间由经治医师或值 班医师书写并签名。多项同一日期和同一时间的医嘱,在起始行和终末行注明日期 时间和医师签名,中间栏目可用两点、连线。医嘱内容应准确清楚,每项医嘱只包含一个内容,并注明下达时间,具体到分钟,不得涂改。一般情况下医师不得下达口头医嘱,因抢救急危患者需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍,经医师认可后执行,抢救结 束后医师应即刻根据实际治疗记录医嘱。gkw医家园

(二)长期医嘱单gkw医家园

1、一般项目:患者姓名、科别、住院号、页码。gkw医家园

2、医嘱格式:起始日期和时间、长期医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名、停止日期、医师签名、停止执行时间、执行护士签名。gkw医家园

3、医嘱内容:护理常规与护理级别、饮食、其它护理要求、生命监测项目、病危和病重、一般治疗、治疗用药、转科或出院等。gkw医家园

4、医嘱顺序:首行为按某某科、某某疾病或某某手术后护理常规护理,其后为基本项目(如护理级别和饮食)、特殊项目(如病重、病危、陪护、体位和监测要求)、一般治疗(如鼻导管给氧、保留尿管)、药物治疗(先开具口服药物,后开具肌内注射或静脉给予的药物)。gkw医家园

5、取消长期医嘱:直接书写与起始日期和时间相同的停止日期和时间并签名。gkw医家园

6、重整医嘱:长期医嘱单一般不应超过两页,开出的长期医嘱超过一页且停止医嘱较多时应重整医嘱。gkw医家园

重整医嘱的格式为:在原长期医嘱单开出医嘱终末行的下方划一红线,在另一页长期医嘱单首行医嘱内容栏内书写"重整医嘱",在重整医嘱前面写明重整的日期和时间,后面由经治医师签名。重整医嘱的内容,将未停止的长期医嘱按原医嘱开具时间书写在长期医嘱单上,其下方书写当日新开的长期医嘱。gkw医家园

7、重开医嘱:手术后或转科后应重新开具长期医嘱。重新开具长期医嘱的格式为:在原长期医嘱单开出医嘱终末行的下方划一红线,红线上方所有长期医嘱均表示停止执行,在其下方或另一页重新开具长期医嘱,重开医嘱的起始行不需标明重开医嘱。gkw医家园

8、书写注意事项:gkw医家园

1)每行内容左端对齐。gkw医家园

2)药名书写中文通用名,无中文名称者可用英文国际非专利名INN),,同一药品名称不得中英文混写。如需要可在其后括号内写出商品名。gkw医家园

3)药名后写出剂型、单次给药量,用中文或规定的拉丁文缩写符号标出给药次数、给药方法。剂量使用公制单位,以克(g)为单位时可以略去不写。gkw医家园

4)药量以阿拉伯数字表示,小数点前的""0"不得省略,整数后不写小数点和""0"。gkw医家园

5)液体剂型或注射剂以容量为单位时,须注明药物浓度(如""0.2%替硝唑注射液或针200ml")。gkw医家园

6)一组药物混合应用时,每种药物书写一行;用量按等于或低于包装量的实际使用量书写;在其后划一斜线,表明下药加入上药液;斜线右侧书写用法。gkw医家园

7)成组药物停用其中一种时,应停止该组医嘱,再开新医嘱。gkw医家园

8)可用5%10%Inj.G.SInj.G.N.SInj.N.S代表5%10%葡萄糖注射液、5%葡萄糖氯化钠注射液和0.9%氯化钠注射液。gkw医家园

(三)临时医嘱gkw医家园

1、一般项目:患者姓名、科别、住院号、页码。gkw医家园

2、医嘱格式:开具医嘱的日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签署执行时间并签名。gkw医家园

3、医嘱内容:检验和检查、临时用药、药物过敏皮试、穿刺操作、一次性护理、短时间治疗等。gkw医家园

4、取消临时医嘱:用红笔在医嘱上标注"取消"字样。护士尚未签名执行时,由医师用红笔签署执行时间并签名于执行栏内。护士已签署执行时间并签名时,医师在"取消"字样后用红笔签名。gkw医家园

5、书写注意事项:每个检验或检查项目单独一行。药物过敏皮试应单独一行,写明某某药物皮试,其后标注一个括号,由执行护士将皮试结果添入括号内,如结果为阳性需用红笔书写""+"。某些短期治疗可开出执行时间(如鼻导管吸氧2小时[ 2L/])。临时医嘱项目内不能书写每日几次,如需要2次或2次以上者应分别开具临时医嘱,或开具长期医嘱。出院带药仅书写药名、单药剂量和数量并注明出院带药。gkw医家园

[医嘱的质量评价]gkw医家园

1、字迹清楚,用词准确,无涂改。gkw医家园

2、长期医嘱和临时医嘱区分明确。gkw医家园

3、各项医嘱开具及时完整(如吸氧时应标明方法和氧流量)。gkw医家园

4、无不规范用词(如0.9%N.S,先锋V,丁胺卡那,大便常规,三大常规)。gkw医家园

5、无中英文混用(如吸O2,正规RI)。gkw医家园

6、医师和护士签名清晰可辨。gkw医家园

来顶一下
近回首页
返回首页
推荐内容
推荐文章
如何用 EndNote 编辑适合投稿杂志的参考文献格式
如何用 EndNote 编
如何进行医学论文发表与写作
如何进行医学论文
如何获取制作高质量SCI论文图片?
如何获取制作高质
虚拟现实、云技术、人工智能,未来教育有啥不一样?
虚拟现实、云技术
代写论文被发现 竟因毕业论文"高大上""
代写论文被发现 竟
如何使用Endnote X7进行文献管理?
如何使用Endnote
SCI医学论文写作及投稿技巧汇总
SCI医学论文写作及
"你的论文充斥着垃圾":英文科研论文写作逆袭之路
"你的论文充斥着
赞助商链接
热门文章
  • 住院病历书写要求(一)-入院记录书写
  • 住院病历书写要求(七)-体温单和护理
  • 住院病历书写要求(二)-病程记录书写
  • 住院病历书写要求(六)-医嘱书写
  • 住院病历书写要求(五)-辅助检查申请
  • 医疗处方的书写规范
  • 门诊和急诊病历书写要求
  • 病历书写的内容及要求规范大全
  • 各种医疗记录的书写要求大全
  • 住院病历书写要求(四)-知情同意书书
  • 病案内容排列顺序
  • 住院病历书写要求(三)-特殊记录书写
  • 最新文章
  • 病历书写的内容及要求规范大全
  • 病历书写的基本要求
  • 各专科病历的书写要点(一)
  • 医学专科病历的书写要点(二)
  • 各种医疗记录的书写要求大全
  • 护理文件及责任制护理病历的书写要求
  • 病历排列顺序
  • 门诊及住院病历质量评定标准
  • 遗传性疾病患者两系Ⅲ级亲属询问表
  • 病案内容排列顺序
  • 病历和处方书写质量总体评价
  • 医疗处方的书写规范
  • Copyright 2007-2018 Med999.net,All Rights Reserved医家园